Mitgliedsantrag

*Pflichtangaben

Stand 28.07.2009

Ich beantrage die Mitgliedschaft im „Förderverein Walterichschule eV.“ und erteile dem

Verein widerruflich eine Einzugsermächtigung zum Einzug des fälligen Mitgliedsbeitrages.

ý Mitgliedschaft Erwachsene (jährlich 12,-- €) ý Mitgliedschaft Schüler (jährlich 6,-- €).

Der Mitgliedsbeitrag ist Neubeitritt sofort fällig.

Angaben zum Mitglied

Name* ________________________________________________

Vorname* ________________________________________________

Straße, Nr.* ________________________________________________

PLZ / Wohnort* __________ /_______________________________

Telefon ________________________________________________

E-Mail ________________________________________________

Geburtstag ________________________________________________

Datum _________ Unterschrift Antragsteller _____________________

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Angaben zur Einzugsermächtigung (verpflichtend!)

Ich ermächtige Sie widerruflich den fälligen Beitrag zu Lasten des folgenden Kontos

Kontoinhaber* ________________________________________________

Kontonummer* ________________________________________________

Bankleitzahl* ________________________________________________

Bankname* ________________________________________________

einzuziehen.

Datum _________ Unterschrift Kontobevollmächtigter ______________________

Mitgliedsantrag

Förderverein Walterichschule Murrhardt eV.

Mitglieds-Nr. __________